保険外負担に関する諸料金のご案内

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2017年5月1日 更新

本院では次のとおり諸料金を設定しています。

諸料金表

区   分 金   額
特別室料 特別個室 1日につき 10,800円(ただし、助産に係る使用の場合は1日につき 10,000円)
有料個室 1階東病棟 1日につき 2,160円(ただし、助産に係る使用の場合は1日につき 2,000円)
1階東病棟以外 1日につき 4,320円(ただし、助産に係る使用の場合は1日につき 4,000円)
緩和ケア
病棟施設使用料
テレビ等使用料(テレビ、冷蔵庫使用料。但し、特別個室は除く。) 1日につき 200円
家族控室使用料(貸し布団を含む。) 1泊につき 500円
折りたたみベッド使用料 1泊につき 100円
投薬びん及び缶代 実費
人間ドック料 基本検査 日帰り検査 38,660円
1泊検査 59,400円
 
選択追加検査 子宮がん検査 2,260円
簡易脳ドック 27,000円(単独実施可)
肺がんドック 16,250円
(ただし、胸部ヘリカルCTのみは12,850円)
乳がん検査 3,240円
乳房超音波検査 2,260円
前立腺がん検査 2,260円
ピロリ菌抗体検査 1,080円
脳ドック料 43,200円
選定療養長期入院料 保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等(平成18年厚生労働省告示第498号。以下「厚生労働省告示第498号」という。)第8号の規定により計算した入院期間が180日を超えた日以後の入院(厚生労働省告示第498号第9号に規定する者に係るものを除く。)について、厚生労働省告示第498号第10号に規定する通算対象入院料の基本点数に100分の15を乗じて得た点数により算定した額に100分の108を乗じて得た額。
初診時選定療養費 2,160円
セカンドオピニオン外来相談料 1件につき30分までごとに 5,400円
小児心身症特別療養費 5,400円
新生児聴覚検査料 3,500円(算出方法変更 保険点数で計算)
新生児に対する衣類
(おむつ、肌着等)
1日につき 540円
新生児に対するミルク代 1日につき 540円
新生児介補料 1日につき 5,400円
患者付添人給食 診療報酬点数表に準じて算定した額に1.08を乗じて得た額。ただし、その額に1円未満の端数があるときは、これを切り捨てる。
外来人工透析患者食事料 1食につき 648円
駐車場使用料 外来受診者 1台につき6時間まで  100円
1台につき6時間を超え1時間までごとに 100円
病院来院者
 
1台につき1時間まで 100円
1台につき1時間を超え1時間までごとに 100円
緊急又は検査入院患者 1台につき1日  300円
※但し、駐車時間が30分以内の場合は駐車場使用料を徴収しないものとし、1日につき上限は600円とする。
文書料 1 死亡診断書 1通につき 1,620円
2 身体障害者診断書 1通につき 1,080円
3 生命保険等の受給に関する診断書 1通につき 3,240円
4 障害基礎年金(障害認定)の受給に関する診断書 1通につき 1,620円
5 自動車損害賠償責任保険に関する診断書 1通につき  3,240円
6 労働者災害補償保険に関する診断書又は証明書 労働災害補償保険法、同法施行令、同法施行規則等に基づく額
7 渡航外来に関する特殊文書 1通につき  3,240円
8 1から7まで以外の診断書又は証明書 1通につき  1,080円
9 自動車損害賠償責任保険に関する診療報酬明細書 1通につき  2,160円
10 死体検案書 1通につき 3,240円
寝衣等 寝巻き式 1枚につき 75円
パジャマ式 上着 1枚につき 37円
ズボン 1枚につき 37円
介護衣(つなぎ) 1枚につき 277円
紙おむつ等 パンツタイプ 1枚につき 108円
テープ留めタイプ 1枚につき 161円
フラットタイプ 1枚につき  43円
尿とりパッド 1枚につき  64円
お産セット等 お産セット 2,571円
分娩用リネンセット 2,262円
乳房マッサージ 1回につき 1,080円
死後処置セット 1セットにつき 3,240円
画像コピー DVDコピー 1枚につき 1,620円
フィルムコピー 四つ切 1枚につき  349円
六つ切り 1枚につき  236円
八つ切り 1枚につき  102円
大角 1枚につき  575円
大四 1枚につき  452円
半切り 1枚につき  699円
診療録開示 A4コピー 1枚につき   20円
サージカルマスク 1枚につき   20円
ストマ用装具 術後用パウチS 1枚につき  333円
サージドレーン・オープントップ 1枚につき 1,028円
診察券(再発行) 1枚につき  108円
 

備考1

 初診時選定療養費は、初診で受診した場合においてお支払いいただきます。但し、次の方からは初診時選定療養費をいただきません。

(1)他の医療機関からの紹介状を持参された方
(2)救急車による搬送等、緊急な診療が必要な方
(3)公費負担医療証等(生活保護等の医療券、福祉医療費受給者証)を持参された方
(4)定期的に当院で検診を受診される方
(5)治療のため、定期的に診療を受ける必要がある方
(6)その他紹介状を持参しないことに緊急やむを得ない事情があると理事長が認める方

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