保険外負担に係る費用について

当院では、診断書や寝衣等について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。
詳しくは下記ファイルをご参照ください。

申込場所・時間

• 場所：1階　11番書類受付窓口
• 時間：午前8時30分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く）

　　申込用紙は上記窓口に設置しております。
　　
 

必要書類

申込者	必要書類
患者さまご本人	1.身分証明書
	2.お申し込みする診断書の様式
ご本人以外	1.代理人の身分証明書
	2.お申し込みする診断書の様式
	3.委任状（様式不問）

  　
　※身分証明書の例：運転免許証、マイナンバーカード、パスポート、身体障害者手帳、資格確認書、社員証・学生証等
　※当院の院内所定様式を希望される場合、「2.お申し込みする診断書の様式」はご準備不要です。
　※亡くなられた方の診断書等を受付窓口でお申し込みされる場合は、下記1～4の提示が必要です。
　　　1.申込者の身分証明書
　　　2.お申し込みする診断書の様式
　　　3.申込者と亡くなられた方の関係が確認できる書類（戸籍謄（抄）本等）
　　　4.亡くなられたことを証明する書類（除籍・除票等）（当院でお亡くなりになられた場合は不要です）
 

注意事項

• 書類のお渡しまでは、通常２～３週間程度かかります。なお、年末年始や長期の連休をはさむ場合などは、 通常よりお時間をいただいております。
• お申し込み後の記載内容の変更は出来かねます。また、書類お受け取り後に記載内容の訂正及び取消は対応いたしかねますので改めてお申し込みください。その際は、別途料金が必要です。
• 書類等が出来次第ご連絡いたしますが、その後３ケ月以上お受け取りがない場合は、お受け取りの意志がないものとみなし、書類のお申し込みは無効とさせていただきます。
• 患者さまご本人以外の方がお申し込みやお受け取りに来られる場合は、「委任状」が必要です。但し、患者さまが未成年のため、保護者の方が手続きされる場合は、不要です。
• 受付窓口にて郵送によるお受け取りを希望される場合、文書料金は、原則、お申し込み時にお支払いいただきます。
• 入院中の患者さまは、退院日が確定してからお申し込みをお願いします。

　　

文書料

 

区分		旧料金 令和8年5月31日まで受付分	新料金 令和8年6月1日以降の受付分
身体障害者手帳に関する診断書		１通につき2,200円	1通につき3,300円
公費制度申請に関する書類		１通につき1,100円	1通につき2,200円
生命保険等の受給に関する診断書		１通につき5,500円	1通につき7,700円
障害基礎年金（障害認定）の 受給に関する書類	診断書	１通につき2,200円	1通につき4,400円
	受診状況等証明書		1通につき2,200円
診断書又は証明書	院内所定様式	1通につき1,650円	1通につき2,750円
	その他 （上記以外）	1通につき3,300円	原本証明： 　　1通につき1,650円
			簡易なもの： 　　1通につき2,750円
			上記以外： 　　1通につき4,400円

 

• 新料金の適用については、令和8年6月1日、受付分からとさせていただきます。

 

郵送申込について

遠方にお住まいで来院が難しい等の理由で、郵送でのお申し込みされる方は、下記の申込書（郵送用）をご記入のうえ、下記1～4を同封し、書類受付係まで郵送をお願いいたします。返信用封筒に診断書と請求書を同封して返送いたしますので必ず期日までにお支払いをお願いいたします。

　　1.申込者の身分証明書の写し
　　2.お申し込みする診断書の様式
　　3.切手を貼った返信用封筒（またはレターパック）
　　4.委任状（患者さまご本人がお申し込みをされる場合は不要です）
　　
　　郵送先：「750-8520　山口県下関市向洋町一丁目13番1号　医事グループ　書類受付係」　

　※お申し込み内容について、お電話でお尋ねさせていただく場合がございますので、ご了承ください。
　※亡くなられた方の診断書等を郵送でお申し込みされる場合は、下記1～5を同封し、郵送をお願いいたします。
　　　1.申込者の身分証明書写し　
　　　2.お申し込みする診断書の様式
　　　3.申込者と亡くなられた方の関係が確認できる書類（戸籍謄（抄）本等）の写し
　　　4.切手を貼った返信用封筒（またはレターパック）
　　　5.亡くなられたことを証明する書類（除籍・除票等）（当院でお亡くなりになられた場合は不要です）